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完全禁煙44日目 調剤薬局によって支払い価格が違う理由

日記のネタに苦しんでいた所やっぴろえさんから恰好のネタふりを頂いたので早速使わせていただきたいと思います。
やっぴろえさんありがとうございます。

2つ提供していただいたのですが得意な方から入らせて頂きます。
早速ですが
「調剤薬局ごとで、同じ薬なのに値段が違うのは何故か?」

これ同じ事思った方結構いるのではないじょうか?
特に持病があって定期的に同じ薬を同じ日数分もらう機会が多い方は気づきやすいですよね。
この価格の違いにもちゃんとした理由があります。理由というか保険点数の都合上の問題と言うか・・・
ちょっと一概には言えない面もあるのでわかりづらいかもしれないです。

まず同じ薬を同じ日数・同じ錠数をもらったと仮定します。
その場合、調剤料、薬剤料は決められているものなので全国どこでも同じ価格です。
しかしここに指導管理料調剤基本料というのがプラスされまして、これが各調剤薬局ごとに違います。


ではまず指導管理料とは一体何か?
薬剤師が患者さん個々に対して、カルテを作成・管理し、薬剤の情報提供や適切な服薬指導すること。

例えば調剤薬局で「他に服用している薬はございませんか?」と聞かれ「はい、他に◯◯という薬を飲んでいます。」と答えた場合、薬剤師さんは飲み合わせによる副作用の有無、相互作用に関する情報を調べて患者に説明します。また複数の薬を症状によって飲み分けなければならない場合(発作時の頓服薬や朝晩で飲み薬の種類が違う等)に飲み方の説明をします。
こういったもの全て指導管理料に該当します。

こればかりは患者の疾患や薬の種類によっても必要な指導内容が変わってきますし、その調剤薬局の指導方針によっても金額に差が出ても仕方がないことです。
極端に言うと、劇薬指定の薬を飲んでいればそれだけ管理と指導も厳重にしなければならないし湿布薬のような外用薬ならそこまでしませんよね。また複数疾患を持っていて沢山の種類の薬を飲んでいれば、それだけ指導管理も複雑になりますので価格が変わってくるのです。
お薬手帳を作ったり薬の効能飲み方をプリントアウトした紙を渡したり、調剤側が個々の患者のカルテ(薬剤服用歴管理簿)を作っていたとすればもちろん、その分上乗せで加算されます。
まずここで数百円の差が出てくると思います。


次に調剤基本料も各薬局によって変わってきます。
これは調剤薬局の処方箋の受付回数がひと月に4000回を超えていて、特定の医療機関の処方箋が70%を超える場合安くなります。
最初から基本調剤料金には下記のような決まりがあるのです。


調剤薬局の処方箋の受付回数が1月に4000回以下。特定の医療機関の処方箋が70%以下の場合400円
調剤薬局の処方箋の受付回数が1月に4000回以上、特定の医療機関の処方箋が70%以上の場合190円


つまり大きな病院のそばの薬局(門前薬局)ほど190円の条件をクリアしやすいので安い場合が多いです。
この方針には門前薬局を抑制するためだとか、門前薬局は効率よく処理できるため報酬が低くできるとか、国の方針として病院のそばにある薬局ではなくて家のそばにある薬局を「かかりつけ薬局」として欲しいので病院のそばにある薬局の点数を低く(不利に)している等、理由はさまざま言われています。
でもこの国の方針って矛盾してますよね?患者からしてみれば安いほうが良いので門前薬局に行きがちで家のそばの薬局には行かなくなります。


次に基準調剤加算料金というのがあります。
これはある一定の基準を満たし、基準調剤として認定されている調剤薬局で処方してもらうと料金が加算されます。さらに基準調剤には基準調剤1と基準調剤2にわけられて基準調剤2の方がより認定基準が厳しく加算される料金も高いです。
この認定基準がまた小難しいので形だけ説明。
基準調剤1認定基準
・500品目以上の備蓄
・ 月600回以上の処方箋応需、特定の医療機関の処方箋70%以下
・ 薬歴管理にもとづく服薬指導
・ 麻薬取り扱い
・ 緊急時の地域応需体制
・ 時間外、休日、夜間応需の掲示

基準調剤2の認定基準 基本調剤1の条件に加えて
・保険調剤に関わる医薬品として700品目以上の医薬品を備蓄
・月600回以上の処方箋応需、特定の医療機関の処方箋70%以下
・麻薬及び向精神薬取締法第3条の規定による麻薬小売業者の免許を取得、指導

基準薬局とはこれらの条件をクリアした調剤だけが得られる優良店の称号のようなもの。
さてここでどれくらい違ってくるか
まず基準調剤1の場合+100円 基準調剤2の場合+300円となります。


それと一昨年から調剤薬局が独自でジェネリック薬への処方変更が可能になりました。
(処方箋に医師が『ジェネリックに変更不可』とサインしてある場合は変更できません。)
もしジェネリックに変更した場合には後発医薬品情報提供料として100円加算されます。


上記の条件に基づいて、高い調剤と安い調剤で出る差は1000円前後じゃないですかね?
そこから健康保険がおりるので個人負担はこの1~3割になります。
結論として、安いのは門前薬局です。

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完全禁煙43日目 タバコの似合う女似合わない女 タバコのCMが無くなった訳

かなり昔の話ですが禁煙前に夫に

「お前はタバコが似合わない。吸っている姿が恰好悪い。」

と言われたことがあります。
夫が言うには江角マキコさんとか飯島直子さんとか鈴木京香さんはタバコが似合うらしい。
それってただ単にドラマで吸ってる役柄が多いからじゃ?
まあどの女優さんもけだるい表情が似合う妖艶な感じなので似合うっちゃ似合うけど。アンニュイな雰囲気とでも言うんでしょうか。
つまり丸顔で年齢不詳の私はタバコが似合わない。吸っている姿が格好悪い→だからやめろ
という当時のアピールだったんですかね。
まあ私も、もしえなりかずき君がもしタバコ吸っていたら似合わないなあ・・と思うだろうから一緒か。


さてタバコと芸能人の関係からタバコのCMについて
昔はテレビで普通にタバコのCMをやってましたよね。それがいつの間にか消えてなくなりました。

~タバコの広告規制の流れ~
1972年 大蔵省の指導によりたばこパッケージの横面に『健康のために吸いすぎに注意しましょう』表示が義務化。
1989年1月 午前5時から午後8時の間のTVCMの自主規制。
1990年警告表示が『あなたの健康を損なう恐れがありますので吸いすぎに注意しましょう』に変更。
1998年4月 日本たばこ産業の自主規制により、TV、ラジオ、インターネット等でのたばこ銘柄のCMが自主規制
2004年メデイア(テレビやラジオ)を通じてのタバコのCMの全面禁止。

日本だと全面禁止になる前の1998年に自主規制でタバコのCMを放送しなくなりました。
有名ですが、喪服を着た豊川悦司が雨降りしきる古民家の軒下で老婆にタバコに火をつけてもらうCM。最後に豊川悦司が「さよなら」とつぶやく。これがテレビで放送された最後のタバコCMだと言われています。
そして一時期は逆にタバコの害に関する海外のCMを紹介する番組が多くなりました。(誰しも一度は見たことあると思いますが、肺がんやCOPDで死にそうな老人や、肺ガンの写真などを多用したCMです。)
しかし日本では海外のようなグロテスクかつ衝撃的なタバコの害を訴えるCMは放送されません。

それはなぜでしょう?

まあ文化の違いもあるので、日本では他の例えば薬や治療薬のCMだとしてもグロテスクな病巣などの画像はまず使わないのでああいうショッキングな映像は無理でしょう。しかしタバコの害について明確な説明をしたCMすらしません。
まず理由の一つとしてCMを流すには高額な広告料が必要です。そして広告を流すことでその広告料以上の見返りを目的としています。しかしタバコの害を訴えることで広告料以上の経済的な見返りを受けられる人はいません。
そうなると、こういうCMをやるとしたら、毎度おなじみのAC。このACもなぜか喫煙マナーに対するCMはやるんですが煙草の害に関するものはやりません。この明確な理由はわかりませんがACは公益法人ですからいろいろな邪推は可能です。

でも一番はもっと政治的な理由です。
JTと財務省が同じ立ち位置にいるからです。
財務省は日本唯一のタバコ製造メーカーであるJT(たばこ産業)の筆頭株主たることが義務付けられています。
つまりタバコ行政の管轄も徴税担当の財務省が握っており、保健衛生担当の厚労省には主導権がありません。

もっと簡単に言うとタバコ事業もその税収も牛耳っているのは財務省。
財務省としてはタバコの売上が減って株価が下がるのもタバコ税の税収が減るのも困る。
なので「タバコの害に対してのネガキャンはしません。きちんとマナーさえ守っていればどんどん吸ってくださいね。」という姿勢になっているのだと思います。

もし日本も海外と同じようなタバコの害の明確なCMを行うには財務省がJTの保有株を売却してタバコの管轄を厚生労働省に移すことが不可欠です。
しかし税金が発生する以上財務省から管轄を外すというのも容易ではないですし、これが本当に最善策なのかもわかりません。世の中って本当に難しい。
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完全禁煙42日目 タバコを辞めるのと5kg太るのどっちが良い?

完全禁煙42日目

また更新に間が開いてしまいました。
はっきり言って日記のネタ切れで困っています。
しかも何を書こうか悩みながら雪かきしている時に転倒して肩を負傷。
比較的雪が多いところに住んでいるのでこういったことは慣れているつもりでしたが、
今年は近年稀に見る雪の多さ。うちの夫は
「雪なんて自然に溶けるさ」
と楽観的考え方なので如何せん私がやるしかない状態。
積もってすぐの雪は柔らかくて良いのですがガチガチに一晩たって凍ってしまった上に雪が積もった状態だとかなりの重労働&滑る滑る。
ママさんダンプごと転倒して打ち身&肩の捻挫。
それにしても一人で無残にコケてる姿ほど虚しいものはない。転んだ時の衝撃で全身がじんじんしびれて動けずに一人氷上で「あ゛あ゛あ゛ゔ ゔ」と悶え苦しむ姿ってなんて滑稽なんだろう。

ちなみにママさんダンプって雪の降らない地方の人には通じないようで「なにそれ?」と聞かれることが多いので一応解説。女性でも使いやすい軽量小型化されたスノーダンプのことです。

名前の由来は「ママでもダンプカーのように雪が運べる」かららしい。
雪国では一家に一台の必需品。

前置きが長くなりましたがこれからもマイペースではありますが更新は続けていきたいと思います。
内容が禁煙からかけ離れていっても生暖かく見守ってやってください。

さてここからが本題。
私の友人(仮名 O子 ♀)も年明けから禁煙を開始して2週間とちょっと。
O子も禁煙後体重が増加したらしく、

O子「口さみしいからついなんか食べちゃってさ。正月太りも重なって、気がついたら体重が4キロもふとっちゃって・・」

ああ、気持ちわかります。口寂しいから目に付く物を片っ端から食べてしまう気持ち。もう禁煙すると
お腹が空いてないのに惰性で食ってる状態 
がしばらく続くんですよね。もうこれは仕方がない。私自身太って慌ててダイエットしてましたが同時になんでもかんでもやろうとするとストレスが半端ない。(ひそかにダイエット休憩しました)なので

「最初は諦めて太ってしまえ。禁煙の方が落ち着いたらダイエットしたほうがいい」

と短絡的かつ甘いアドバイスをして二人で好きなお菓子食べながら三十路女会続行。
そしてO子は彼氏に
「あたしこんなに太っちゃってどうしよう? このままだと5キロは増えちゃう。こんな太った女イヤでしょ?」
と話したら彼氏は
「いや、5キロ太ってもタバコやめてくれることのほうがもっとうれしい。」
と言ったらしい。何それ惚気?ってかそこまで言うなら
彼氏よ、てめぇもタバコやめろ・・・
嗚呼、またひねくれた考えしかでてこない私。
まあうちの旦那ならきっと
「いや、それ以上太るな。でも禁煙も続けろ」
と言いそうだな。と思いつつ、帰ってから同じ質問をぶつけてみた。
若干困惑しつつ

夫「あ・・いや・・・俺も5キロ太ってでもやめた方がうれしいよ」

前回の喧嘩効果で学習したらしい。言葉を選ぶようになった夫。

私「えー?貴方なら『禁煙しろ。でも太るな』っていうかと思ったわ」

夫「そんなことないよ。そんなにひどくないって俺・・」

私「そうだね(ニッコリ 
私も五キロ太っていいから貴方にタバコやめてほしいなあ

と軽くジャブ。
というのもあれから自分もタバコやめる宣言をしたのに、なんだかんだでタバコを吸っている夫。
家では吸わないのであれから特に何も言いませんでしたが、仕事帰りはタバコ臭がするのでずっと吸っているようです。禁煙外来にも落ち着いたら行くと言っていますがいつになることやら・・

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喫煙者=ニコチン中毒 これを病気とみなすべきか? 完全禁煙32日目

正月に愛煙家の親戚と話した時に気づきましたが、禁煙治療が保険適用ということをまだ知らない人が意外と多いんですね。思えば私がこのことを始めて知ったのはテレビのワイドショーだったと思います。
そのワイドショーでは確か例として「喫煙年数が10年以上で一日20本以上吸う人」の場合で初めて禁煙外来を受診した時は三ヶ月間保険適用というような説明だったと思います。
一応ニコチン依存診断テストで5点以上の他に[1日の平均喫煙本数×これまでの喫煙年数]が200以上をクリアしないと保険が適用されないという基準があるので上記の例にしたのでしょうね。

その番組であらかた禁煙治療の流れを説明し終わった後にコメンテーターが
「禁煙失敗してまた吸い出したらもう保険きかないの?」
と聞きました。そして説明していた人が
「二回目以降は実費で・・」
「一回しか保険きかないんじゃ失敗したとき困るね」
うろ覚えですけど、こんな感じのやり取りをしていた記憶があったのですがこれは間違いです。(それともチャンピッスク保険適用スタート時の2008年は保険適用は一回限りだったんでしょうか?)

禁煙治療を受けて禁煙失敗した場合、初診から1年間は保険適応になりません。
つまり
もし禁煙失敗しても初診から1年経てばまた保険適用になります
なので禁煙外来の方で一年後に電話で「保険適用復活しましたよ」と連絡をしてくれるお医者さんもあります。

しかしその再チャレンジ可能回数は5回まで。それ以降はたしか保険適応外となります。
まあ五年かけて五回再チャレンジして失敗すればもう禁煙諦めようと思う人も多いと思いますがこれってちょっと変な話。

まず禁煙外来にて保険適用されている禁煙者はニコチン依存症と診断されているわけですよね。
煙草と同じく嗜好品で、かつ依存度の高いアルコール依存症の場合、治療で抗酒剤という薬が処方されることがありますが、この薬の処方は保険適用内ですし回数制限はありません。
抗酒剤とは服用することでアルコールに非常に弱い体質にして、飲酒するとひどい目にあうちょっと荒療治な薬で、本人がきちんと断酒する意思がある場合に処方されます。本人の意思によってやめるために処方するというところはチャンピックスと一緒ですがこちらは劇薬です。
チャンピックスは服用状態で煙草を吸っても美味しくないと感じる程度ですが、抗酒剤を服用した状態でアルコールを飲もうものならのたうち苦しみ、場合によっては救急車を呼ぶ事態になってしまいます。

ちょっと話がそれてしまいましたが、ニコチン中毒を治療すべき依存症とするなら、1年以上間をあけないと保険適用されないというのは取っ払うべきなんじゃないかなーと思います。
しかし喫煙自体は病気ではないですし、他に依存症となるとギャンブル依存症や買い物依存症?買い物依存症はカウンセリングには保険適用されませんが抗鬱剤を保険適用で処方されたはず。
この保険の線引きはいろいろと難しい所ではありますが、せっかく禁煙するぞって気になった人が禁煙外来受診して禁煙失敗した場合、ヤル気にあるうちにすぐ禁煙再チャレンジしたいと思うんですよね。
一年も間を開けずに治療再開出来たほうがより成功率も上がると思います。

ちなみに三ヶ月保険適用でチャンピックスを処方してもらい、禁煙成功したとします。しかしまだ薬が無いと不安なので追加で処方してもらうことは可能です。その場合も保険適用はならず全額負担です。
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院外処方が増えた理由

昔は薬は会計時に一緒に処方してもらえる医院が多かったですが、最近は処方箋を貰って調剤薬局に持っていかなきゃならない所がほとんどになりましたよね。
患者からすれば院内で出してくれる方がいちいち調剤薬局に行かなくて済むのに面倒臭いなあ・・と思うかもしれませんがこれにもちゃんとした理由があります。

まずこれは医者側のメリットになりますが、どんなに小さい医院でも、院内で薬を処方するには規則で薬剤師を常勤で雇っておかなくてはなりません。ぶっちゃけ薬剤師って雇うのに結構お金がいるんですよ・・・
そうすると流行ってる医院なら良いですが患者があんまり来ない医院ですと赤字になってしまいます。
なので薬剤師を雇わずに調剤薬局の薬剤師に任せてるってことです。

※じゃあ調剤薬局は薬を出すだけでなんで経営できるの?
ぶっちゃけ診療報酬は医者が院内処方する場合の処方料より、院外処方の処方せん料の方が高く収益的によい事が多いです。

※処方せん料って何とは一体何か?
調剤薬局で薬を出してもらうと、薬の効能の説明、飲み方の説明、他に服用している薬は無いか確認したり、副作用の確認と説明などをされますよね?もしくはこれらの説明が書かれた紙をプリントアウトして渡してます。この指導と説明と薬を調合してもらうことに対する代金です。金額は処方される薬の種類や何日分処方してもらうかで金額が変わります。(もっと細かく書くと医療事務の保険点数の計算法から説明しなくてはならなくなるので省きます)

あとは個人医院は沢山の種類の薬の在庫を持つのにはリスクがあるので(薬だって消費期限があるわけですし)薬は薬の専門である薬局に在庫持ってもらったほうが良いというのもあります。つまり医者が薬の管理までしなくて済むわけです。

※じゃあ患者は処方せん料だけ高く取られてなんのメリットもないじゃん?
患者側のメリットとしては医者と調剤薬局の薬剤師の二重チェックによって誤診や誤処方が少なくなること。
まぁ、めったにないですけど医者が処方量や処方する薬を間違っていたとしても薬剤師がもう一度確認するので、より安心安全。
あと一番患者にとって良いのは高齢者の場合複数の疾患・病状を持っているので複数のお医者さんにかかってる方もいますよね?その処方箋をかかりつけの調剤薬局にまとめて持っていけるので、薬の飲み合わせによる副作用などに薬剤師が気づきやすい。

でも最近はお薬手帳なるものを配っている調剤薬局が増えてきました。処方した薬と日数を記述していく手帳です。


それと個人医院で院外処方だと大抵医院のすぐ横に提携してるっぽい調剤薬局がありますよね?
でも初めて行く医院で、調剤薬局が見当たらなかったので支払いを済ませて処方箋を貰った時、
受付のお姉さんに
「調剤薬局はどこにありますか?」
と聞くと大概は
「全国どこの調剤薬局でも処方していただけますが、ここから一番近いのは×××です。」
という言い回しをします。
絶対に
「どこそこに◯◯調剤薬局がありますのでそこで貰ってくださいね」
とは言いません。

これは保険医療機関及び保険医療養担当規則にて【特定の保険薬局への誘導の禁止】しているからです。
つまり極端な話ですが東京の医院で診療した処方箋を持って北海道の調剤薬局で薬をもらうことだってできます。
ただ、特殊な薬で扱っている調剤薬局が少なかったり、◯◯調剤でしか在庫が無いとかだと(強制ではなくて)親切心から案内してくれる場合はあります。

長くなりましたがこの調剤薬局と前回のジェネリック薬品の話をからめてもうひとつ。
最近は調剤薬局が独自の判断でジェネリック薬品への切替を行えます。
つまり患者が調剤薬局で「ジェネリックに変えてくれ」と言えば医師に言わずとも調剤で変更してもらうことが可能なのです。
しかしこれもやはりそう簡単には行きません。医者とその近くの調剤は提携していることを【特定の保険薬局への誘導の禁止】により全面に出せません。しかし実際は提携している訳ですから医師がAという薬を処方したのに薬剤師が勝手にA"の薬に変更したらそりゃいい顔しませんよね。(※例えるならコカコーラ買ってきてって頼んだのにトップバリュの安いダイエットコーラ買ってこられた気分?すいません。うまい例えがみつかりませんでした。)
医師との関係を悪くしてまでジェネリックを出す薬剤師は少ないと思います。(在庫も置いてないかも。)

それと在庫の問題。調剤薬局も同じ効能なのにAという薬とA"という薬の二種類在庫を揃えておかなくてはならなくなるので在庫リスクが増えます。これらの問題からも日本ではジェネリック薬品が根付くのは難しいのではないでしょうか。
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Author:禁煙難民
禁煙難民♀です。
三十路女がチャンピックスを使って禁煙する日々を日記に綴っていきたいと思います。

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